Menu główne:
OŚWIADCZENIE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
o zdolności dziecka do udziału
w XXX Biegu im.Tomasza Hopfer
21.04.2018 r. w Janowcu Wlkp.
Dane zawodnika
NAZWISKO IMIĘ
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
DATA URODZENIA WIEK PŁEĆ
|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_| |_|
DZIEŃ/MIES/ROK K/M
ADRES
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
ULICA/ NR DOMU/ MIESZKANIA
|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
KOD MIEJSCOWOŚĆ
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
E-MAIL
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
NAZWISKO IMIĘ RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
……………………………………………………………………………………………………........
NR dowodu osobistego rodzica , opiekuna : ……………...... Tel.kontaktowy::………………………..
Ja wyżej wymieniony, jako Rodzic, Opiekun prawny, wyrażam zgodę na udział
……………………………...................................................................................
w XXX Biegu im.T.Hopfera 21 kwietnia 2018 na dystansie 10 km organizowanego przez UKS Dragon w Janowcu Wlkp.
Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia osoby niepełnoletniej, za którą biorę odpowiedzialność pozwala jej na udział w tego typie imprezie rekreacyjno –sportowej.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią REGULAMINU imprezy, oraz jestem świadomy jego postanowień i w pełni je akceptuję.
…………………………………………………………………………
DATA I CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA
Plik w formacie pdf do pobrania:
Oświadczenie