Osoby niepełnoletnie

OŚWIADCZENIE RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO
o zdolności dziecka do udziału
w XXX Biegu im.Tomasza Hopfer  
21.04.2018 r. w Janowcu Wlkp.

Dane zawodnika

NAZWISKO                                                                                      IMIĘ
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|              |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

DATA URODZENIA               WIEK             PŁEĆ
|_|_|_|_|_|_|_|_|        |_|_|        |_|  
DZIEŃ/MIES/ROK                                          K/M

ADRES
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
ULICA/ NR DOMU/ MIESZKANIA
|_|_|_|_|_|_|     |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|     
KOD                             MIEJSCOWOŚĆ
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
E-MAIL
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

NAZWISKO  IMIĘ RODZICA LUB OPIEKUNA PRAWNEGO

……………………………………………………………………………………………………........

NR dowodu osobistego rodzica , opiekuna :  ……………......                Tel.kontaktowy::………………………..

Ja wyżej wymieniony, jako Rodzic, Opiekun prawny, wyrażam zgodę na udział

……………………………...................................................................................

w XXX Biegu im.T.Hopfera  21 kwietnia 2018 na dystansie 10 km organizowanego przez UKS Dragon w Janowcu Wlkp.

Jednocześnie oświadczam, że stan zdrowia  osoby  niepełnoletniej, za którą biorę odpowiedzialność  pozwala jej na udział w tego typie imprezie rekreacyjno –sportowej.
Oświadczam, że zapoznałem się z treścią  REGULAMINU  imprezy, oraz jestem świadomy jego postanowień  i w pełni je akceptuję.

                                                                                                                          …………………………………………………………………………

                                     DATA I  CZYTELNY PODPIS OPIEKUNA

Plik w formacie pdf do pobrania:

Oświadczenie